Etik och kunskap ska man kunna räkna med, inte på

Filosofen Fredrik Svenaeus debattartikel om etik på SvD är intressant på många sätt. Den (liksom Hans Ruins artikel i DN tidigare i veckan, som också handlar om det som hände på Karolinska, visar med smärtsam tydlighet upp konsekvenserna av rådande, prestationsinriktade och effektivitetsfrämjande kunskapssyn. Filosofiämnet som tidigare bestod av två inriktningar, teoretisk och praktisk filosofi, håller nu på att klyvas i två ämnen. Den teoretiska filosofin försvarar humaniora och håller bildningsidealet högt, och den praktiska filosofin anammar prestations- och effektivitetstänkandet. Det är en olycklig utveckling, så debatten är välkommen. En akademi och ett utbildningsväsende utan humaniora och (ämnes)mångfald är ingen AKADEMI, det är något annat, oklart vad.

Historien om kirurgen Paolo Macchiarinis uppgång och fall vittnar om etiska systemfel. Det handlar inte bara om att en karismatisk charlatan har förfört Karolinska institutet (KI) och lyckats smita under den etiska radarn. Problemet är istället att ett Frankensteinmässigt läkarideal och människosyn vunnit kraft i takt med att den moderna medicinen på ett allt mer genomgripande sätt teknologiserats. Läkaren är en frontfigur som utforskar det okändas domäner och gör det omöjliga. Han går före in i en framtid där vi inte längre behöver lida av sjukdomar och svagheter utan kan operera, medicinera och manipulera oss fram till ett betydligt längre och lyckligare liv som starka och vackra människor.

Beskrivningen av läkaren är en beskrivning av den teknologiserade och ekonomiserade vetenskapssyn som kommit att bli rollmodellen för all vetenskap. Den som inte kan anpassa sig efter den nya normen anses ha förverkat sitt akademiska berättigande. Den som inte kan visa hög performance, den som inte kastar ur sig publikationer och landar forskningsanslag, blir en kostnad i dagens system. Och det förklarar hur en sådan som Macciarini kunde komma fram och få så mycket makt som han fick. Han gick före och likt upptäcktsresandenas hjältar från 1800- och 1900-talet betraktades han som en modig hjälte. Han visade vägen in i den nya tiden där vetenskapen löser alla problem. Fast är det verkligen så vi ser på kunskap? Är det detta vi vill? Jag är övertygad om att få är beredda att betala priset för den synen på kunskap. Därför är debatten mellan Tännsjö och Ruin/Svenaeus viktig.

Det här är naturligtvis en verklighetsbeskrivning som mycket få läkare, säkert inte heller de på KI, känner igen sig i. De är sysselsatta med att på mer ödmjuka sätt utforska detaljer i det komplexa sammanhang som stavas människan och hennes biologi. Och, framförallt, med att hjälpa sjuka och behövande personer, det vill säga sina patienter. Men det ideal och den målbeskrivning som jag redogjorde för ovan spökar lika fullt i de hus som de är verksamma i. Det som räknas där är medicinska genombrott som kan omsättas i form av artiklar i högt rankade tidskrifter och patenterade teknologiska innovationer. Vad Sverige vill ha är nya medicinska bioteknikföretag och helst ett och annat Nobelpris på köpet. Människan är som alla vet ingen maskin, men det är likafullt biotekniken som har blivit det helt dominerande paradigmet för den samtida ”excellenta” medicinen.

Excellens är det enda som räknas, liksom patent, artiklar och genombrott. Vanligt hederligt forskningsarbete, enträget sökande efter kunskap, anses trist i bästa fall och meningslöst och onödigt i värsta. Man får vad man betalar för, brukar man säga, och vad som räknas spelar roll. Är det bildning som är målet för forskning och utbildning främjas viss kunskap, och är det performance, konkurrens och jämförbara nyckeltal främjas en annan. Idag är det pengar samt publiceringar och citeringar som räknas. Det får konsekvenser, och dessa måste vi samtala om. Det finns inga givna svar eller enkla lösningar på den här typen av problem.

Att så är fallet blir närmast övertydligt i den debatt och de åtgärder som föreslagits för att få ordning på den medicinska etiken på KI. De flesta medicinska ledningspersoner och politiker verkar tro att man kan få goda läkare och ”kvalitetssäkra etiken” genom strängare ramverk och mer detaljerade kontrollsystem. Verksamheten skall nu utredas och genomlysas från alla upptänkliga håll för att få reda på hur Macchiarini kunde anställas och fick arbeta vidare trots att alla varningslampor blinkade för fullt.

I en värld som jagar effektivitet och lönsamhet i alla verksamheter och på alla områden blir det så här, det kan inte komma som en överraskning för någon. Sådant som humaniora, bildning och  vetenskaper som ägnar sig åt att undersöka och som utvecklar verktyg för att förstå och hantera komplexitet, anses överflödigt och man lyssnar istället på dem som säger sig kunna utplåna komplexiteten eller i alla fall hitta genvägar och enkla lösningar. Systemet är riggat på så sätt att det ger fördelar åt vissa och nackdelar åt andra. Det är uppenbart och debatten om etiken på Karolinska visar tydligt på just det. I efterhand är det lätt att se vad man borde göra, men det nyttar ingenting till att debattera vad som var eller vem som gjorde fel. Det viktiga nu är att göra vad man kan för att undvika att det händer igen.

Men det som behövs för att undvika framtida etiska haverier är inte i första hand fler riktlinjer, kontrollinstanser och utredningar. Det som behövs är en medicinetisk forskning och undervisning på KI och andra svenska universitet värd namnet och med en tilldelning som överstiger svältgränsen.

Det behövs en debatt, fast hellre ett samtal där många röster kan och får komma till tals, om begreppet kunskap. Vad menar vi, och vad är rimligt, önskvärt och bra? Det är ett samtal som bara kan föras av vetenskapligt utbildade och kritiskt skolade människor. Kunskap är inget man kan ha åsikter om. Samtalet måste liksom vetenskapen bygga på goda argument, beprövad erfarenhet och den måste bygga på vetenskapliga studier. Kravet på evidens som idag hörs allt oftare och från allt fler olika håll blir bara meningslösa ord om den som ropar på evidensen inte är insatt i vad det är man ropar på. Evidens är lika mångtydigt som kunskap.

Torbjörn Tännsjö är professor i praktisk filosofi vid Stockholms universitet och sedan några år tillbaka också adjungerad professor i medicinsk etik vid KI och ledamot av lärosätets etiska råd. Han har i ett par artiklar i Dagens Nyheter försökt skapa bilden av en etik på KI som efter att ha varit styrd av nepotism och filosofisk okunnighet nu långsamt rört sig mot ett stadium av upplysning i takt med att han själv fått ökat inflytande över verksamheten.

Jag delar hans uppfattning att KIs ledning behöver ta den medicinska etiken på allvar och ge den större resurser. Men den typ av filosofi som Tännsjö själv företräder är i själva verket en variant av det teknologiska paradigm som utgör kärnan i den samtida medicinens etiska kollaps. Den kan därför inte hjälpa utan bara stjälpa KI. Idén bakom den formelmässiga etik som Tännsjö i sina artiklar beskriver som ”modern” i kontrast till den traditionella läkaretiken är nämligen att medicinen ska addera ännu en teknologi – den etiska – till sin repertoar för att på så sätt också bli moraliskt excellent. Några stympade och förenklade moraliska imperativ – du bör minimera lidandet, får inte döda, måste respektera individens fria val, bör handla rättvist – tillämpas för att se vad de ger för utfall i etiskt kniviga situationer.

Här blir det nästan plågsamt tydligt hur filosofiämnet slits isär och hur den gren som fallit marknaden på läppen ges pengar och ära samt får sola sig i glansen från potentiella, framtida Nobelpris, medan den andra kämpar i motvind och i bästa får nöja sig med fördjupad kunskap som belöning för slitet i akademins dammiga korridorer, om man nu inte gör nedskärningar och bortrationaliserar verksamheter som inte anses lönsamma och som uppvisar dålig prestationsgrad. Det som räknas är det som mäts, och det som mäts är en viss typ av artiklar, ett sätt att se på kunskap och pengar. Frågan vi som samhälle måste ställa oss är om det är så här vi vill ha det? Jag vill egentligen inte ta ställning i debatten, men jag märker att mina sympatier ligger hos Ruin och Svenaeus som vill det jag vill, som tänker som jag och som håller bildningens och det kritiskt analytiska tänkandets fana högt. Jag räds det instrumentella i Tännsjös filosofi. Vetande och etik går inte att räkna på, för det är förenat med oöverblickbara konsekvenser.

Genom att bli duktig på att tillämpa sådana principer och konstruera möjliga scenarier, gärna med halsbrytande verklighetsfrämmande inslag, kan den medicinske etikern uppnå en expertis som är neutral i meningen av att inte ta ställning till utan bara inspirera till moralisk reflektion över det rätta handlingsalternativet. I själva verket är det här ett sätt att närma sig medicinetiska frågor som i sin tur har blivit föråldrat. Det formulerades i den amerikanska debatten redan på 1970-talet, hade sina storhetsdagar under 1980-talet, och betraktas idag av många kritiker som en teknifierad sandlådevariant som förmedlar en falsk bild av vad filosofin kan bidra med. Inte desto mindre är den förledande enkel och frestande för medicinska fakulteter som snabbt vill etikcertifiera verksamheten.

Kunskap är aldrig neutral! Siffror och evidens är objektiva, men utan tolkning är de värdelösa som vägvisare. För att bli en duktig orienterare räcker det inte att skaffa sig en karta och en kompass, det krävs en hel massa annat också. Samma gäller för etik och vetenskap. Det räcker inte att kunna räkna eller veta hur man sköter en maskin. Vetenskap handlar inte om att följa order och hålla sig strikt till reglerna, utan om att lägga grunden för en hållbar framtid. På Karolinska följdes reglerna och ledningen anpassade sig lojalt efter politikernas riktlinjer. Det slutade i haveri och katastrof. Kulturen blir kall, instrumentell och förlorar den vitalitet och livfullhet som en mer bildningsinriktad syn på kunskap främjar. Etik handlar om människor och kräver personligt ansvar. Regler är bra, men om man i efterhand, när det visat sig att någon dött på grund av att reglerna följts kommer den som utförde ingreppen så klart att värja sig. Ansvar kan och bör aldrig flyttas från individen till systemet, för det riskerar att leda till just det som hände på Karolinska. Och därför behövs bildning, för det är ett sätt att lära sig ta ansvar. 

En bättre idé, särskilt när det gäller undervisningen, är att försöka fördjupa beskrivningen av konkreta etiska dilemman med hjälp av berättelser från olika håll och kanter (läkarens, sjuksköterskans, patientens, de anhörigas) och låta filosofin och de andra humanistiska vetenskaperna stå för substantiella analyser av olika fenomen som rör den sjuka människans situation och den moderna medicinens uppdrag och villkor.

Som sagt, utan analys och kritiskt tänkande kan ingen verklig, användbar kunskap växa fram. Forskning och studier inom humaniora handlar om att utveckla just dessa egenskaper. Det är ingen garanti för att det inte uppstår problem, men några sådana finns inte och det är en av grundpremisserna för humaniora. Kunskap är som kultur något alldeles för komplext och fyllt av paradoxer för att man ska kunna säga något säkert om den. Tvärsäkerhet leder till arrogans och falsk trygghet, vilket i sin tur riskerar leda till hybris. Genikulten som odlas kring framgångsrika människor, det vill säga människor som gynnas av rådande kunskapssyn och kulturella klimat, är djupt olycklig.

Medicinsk etik bör vila på en praktisk erfarenhet som bara läkare och annan personal som arbetar i sjukvården besitter. Men den bör också förmedla en filosofisk och humanistisk bildning som förmår sätta den moderna medicinen i en historisk kontext och som kan presentera teorier om människan som någonting mer än sitt DNA, sina hjärnceller och sina sjukdomar. Den bör även förmedla en kritisk bild av den marknadsekonomiska och administrativt-tekniska struktur som den samtida medicinen befinner sig i.

Instämmer i detta. Vetenskap är en investering för framtiden och framtiden vet ingen någonting om. Därför går det inte att säga något säkert om den. Vetenskap som bygger på tvärsäkerhet, som har det som mål är därför inte särskilt vetenskaplig. Kunskap är något man måste vara ödmjuk inför, lika ödmjuk som inför livet och kulturens komplexitet. Kritiskt tänkande som inte är kritiskt mot sina egna premisser är inte kritisk. Det är insikter och kompetenser som humaniora kan bidra med och därför är humaniora, filosofi och bildning lika viktiga inslag i vetenskapens mångfald som naturvetenskapen.

Idag ligger den medicinska etiken på KI som den minsta lillasystern i en institution som domineras av medicinsk pedagogik, informatik och management (LIME). Platsen och prioriteringarna säger en hel del om KI och fallet Macchiarini. Törs man hoppas på en framtid där KIs ledning ger plats för tjänster som garanterar hela den medicinska verksamheten en filosofiskt-humanistisk kunskapsgrund? Där etik inte reduceras till checklistor och kvasiexpertis à la Tännsjö? Sådana initiativ skulle visa att KI menar allvar med den medicinska etiken.

Jag vägrar tro att vi vill ha och är betjänta av att läkare och forskare fostras till regelföljande. Det är inte hållbart, utan förenat med enorma risker. Kanske är det framgångsrikt på kort sikt, särskilt i ett system som främjar effektivitet, men på sikt och för människorna både inom och utanför akademin är det förkastligt.