Friskt och sjukt om ADHD

Läser om nya rön rörande, bland annat adhd, i gårdagens Under Strecket. Det är ingen speciellt uppmuntrande läsning. Tankarna som presenteras där, av Susanne Bejerot (psykiater, leg psykoterapeut och docent vid Karolinska institutet), gör mig nedstämd. Det är något med synen på den jag är och dem jag känner som får mig att känna som jag gör. Det är något med synen på människan. Hur ser vi på varandra egentligen? Hur ser vetenskapen på sitt studieobjekt och dem de tjänar? Oroas av vad jag läser. Det finns en obehaglig glidning i texten. Det börjar i och med en klinisk beskrivning av symptom och vad man vet om vad som händer i kroppen.

Hennes symtom kom till en början smygande och tog sig uttryck i tilltagande misstänksamhet, irritabilitet, hallucinationer och så småningom epilepsi och förvirring. Men det var inte schizofreni hon hade drabbats av utan en autoimmun sjukdom, NMDA-receptorencefalit, där hennes eget immunsystem attackerade hjärnan och slog ut hennes förstånd. Det är en fängslande läsning om vägen in i och vägen ut ur galenskap. Behandlingen bestod i höga kortisondoser, immunoglobulin och filtrering av antikroppskomplex i blodet. I Cahalans fall uppgick notan till en miljon dollar – antagligen en billig behandling med tanke på att hon i dag är räddad.

NMDA-receptorencefalit är en nyupptäckt form av hjärninflammation. Den drabbar främst kvinnor som blir paranoida och personlighetsförändrade och de söker i första hand psykiatrisk vård. Andra typer av autoimmuna hjärninflammationer kan ha en annorlunda symtombild eller drabba andra åldersgrupper. Vad som förenar dem är att misstag sker i processen då kroppens immunceller ska identifiera andra celler som antingen sina egna eller främmande. Våra immunceller som har till uppgift att försvara oss mot infektioner löper amok och attackerar vår egen vävnad i stället. På detta sätt uppstår autoimmuna sjukdomar. Vid reumatoid artrit drabbas lederna, vid typ 1-diabetes insulinproducerande celler, vid vitiligo angrips i stället hudpigmentet och vid en NMDA-receptorencefalit angrips ett receptorprotein i hjärnan. 

När en autoimmun process drabbar hjärnan kan den orsaka exempelvis psykos, tvångssymtom, anorexia och autismspektrumtillstånd. Det behöver inte alls vara ett så dramatiskt förlopp som vid NMDA-receptorencefalit. Utifrån undersökning av ryggmärgsvätska antas att cirka var femtonde patient med schizofrenidiagnos egentligen har en autoimmun sjukdom som bidrar till sjukdomsbilden. Tvångssymtom som till exempel rädsla för smitta eller upprepningsbeteenden som debuterar plötsligt och i kombination med ofrivilliga rörelser, separationsångest, anorexia och urinvägssymtom, kan också vara en återspegling av en autoimmun sjukdomsprocess i hjärnan. 

Symtombilden, som kallas PANDAS eller PANS, sätts antagligen i gång av vanligt förekommande streptokock- eller mykoplasmainfektioner. Hos personer med en viss genetisk förutsättning kan infektionen leda till ett insjuknande som kan läka ut av sig självt men som också kan bli kroniskt om det lämnas obehandlat. Hos ungefär var femte vuxen person med tvångssyndrom har man kunnat identifiera antikroppar mot hjärnvävnad, vilket tyder på att tvångssyndrom kan vara förknippat med en autoimmun process.

Det är en allvarlig sjukdom som här beskrivs. En sjukdom som inte går att leva med. Det är så klart glädjande att det verkar finnas hopp, att många kan få hjälp. Som alltid när det gäller ett fenomen, av vilket slag det vara månne, är bilden komplex. Det är positivt att det går att bota ännu en sjukdom som hittills ingen har sett som en sjukdom. Men vad är det för bild på människan som finns här mellan raderna? Hur ser vetenskapen på människor som finns och verkar ute i samhället och som har ett liv att leva och hantera? Det spelar roll, för deras syn påverkar andras syn. Politiken påverkas och även den som inte har en diagnos påverkas. Normen för människan påverkas och blir allt smalare.

I boken ”Infekterat beteende. Hur hjärna och immunsystem kommunicerar vid autism, schizofreni och depression” (Pavus Utbildning, 2013), beskriver neurobiologen Paul Patterson immunologiska mekanismer som påverkar psyket. Cytokiner – små proteiner som kommunicerar mellan celler i immunsystemet och hjärnan – ökar i aktivitet vid infektioner. När vi drabbas av en rejäl förkylning leder det till en ökad bildning av cytokiner i hjärnan och vi känner oss hängiga, ofokuserade och olustiga – ja just sjuka.
Kommunikationen sker via elektriska och kemiska impulser, förbi den så kal–lade blod-hjärn-barriären, en barriär som förr troddes vara ogenomtränglig men som snarare liknar en dörr på glänt. Cytokinernas mängd ökar också vid depression, och det finns studier som visar att vanliga antiinflammatoriska medel kan minska depressiva symtom. Svår psykosocial stress leder också till immunaktivering, vilket tydligt visar att interaktionen är ömsesidig. 

Hos personer med autismspektrumtillstånd har man kunnat visa att immunsystemet i hjärnan är aktiverat. Det avspeglar sig både i en ökning av hjärnceller med immunliknande funktion och förhöjda nivåer av cytokiner i ryggmärgsvätskan. Immunsystemet är också involverat i att ansa onödiga kopplingar i nervsystemet – en viktig process i den normala hjärnans utveckling. Denna process är störd vid autismspektrumtillstånd, vilket innebär att immunsystemet kan ha stor betydelse även här. 

Vi har exempelvis ett öppet inlärningsfönster när vi lätt kan lära oss tala. Senare i livet är det omöjligt att lära sig ett språk utan brytning eftersom de kopplingar i hjärnan som möjliggjorde en automatisk språkinlärning har tillbakabildats till förmån för andra områdens utveckling. Om dessa överflödiga kopplingar kvarstår kan det i sig förklara varför barn med autismspektrumtillstånd har i genomsnitt en något större hjärna än förväntat. Kopplingarna som normalt skulle ha tillbakabildats stör också kommunikationen mellan hjärncellerna och leder till en avvikande upplevelsevärld. 

Det är användandet av orden normal och avvikande som stör mig. Patologiseringen av allt som anses avvikande är obehaglig. Läkarvetenskapens uppgift kan inte vara att avgöra vad som är normalt eller avvikande, det måste var och en få göra själv. Det måste vara upp till mig att avgöra om den jag är och det sätt jag fungerar på, de egenskaper och förmågor jag har är friska eller sjuka önskvärda eller problematiska. Så länge den jag är inte bryter mot några lagar eller sociala regler och så länge jag är myndig och tillräknelig är det inte upp till någon annan att uttala sig om min bild av världen. Bara för att  synen skiljer sig åt mellan individer betyder inte att den enas eller andras syn är bättre eller sämre. Det är farligt om läkarvetenskapen får rollen av domare och makten att definiera.

Det finns många faktorer som kan störa hjärnans utveckling. Patterson förklarar begreppet fetal programmering som beskriver hur moderns sviktande hälsa, exempelvis i form av fetma, infektioner, svält eller D-vitaminbrist, påverkar immunologiska mekanismer, utvecklingen av fostrets hjärna och barnets framtida hälsa. 

Miljöfaktorer kan också samverka med vissa genvarianter och bidra till en kraftigt förhöjd risk för sjukdom. Exemplen är flera: kvinnor som var gravida under epidemin med spanska sjukan 1918 fick barn som i högre utsträckning än andra inte klarade av skolgång eller arbete och i ålderdomen oftare drabbades av hjärtsjukdomar och diabetes än andra. Låg födelsevikt är en känd riskfaktor för hjärtsjukdom och typ 2-diabetes, liksom för schizofreni. 

Det är allvarliga sjukdomar som beskrivs i artikeln. Det är tillstånd som oftast är hämmande för den som fått diagnosen. Det är angelägna frågor att forska om, ingen tvekan om det. Samhället och dess medborgare tjänar alla på utvecklingen av behandlingar av tillstånden. Vill vara tydlig med det. Om fler kan blir friare och fungerar bättre kan fler (hypotetiskt) uppfylla sin potential och om fler kan leva ett bättre liv leder det till ett bättre liv för alla genom att mindre resurser behöver läggas på att ta hand om dem som har problem.

Patterson går igenom epidemiologiska studier som visar på dessa samband. Under en sjumånadersperiod under andra världskriget svalt holländarna på grund av en hård matransonering under den tyska ockupationen. Barnen som föddes under perioden vägde därför mindre och i vuxen ålder utvecklade de schizofreni i en förhöjd omfattning. Men än mer remarkabelt är att barnbarnen till de svältande mödrarna också vägde mindre än förväntat vid födelsen, vilket förklaras av att den vuxna kvinnans äggceller utvecklats redan under fosterstadiet och ligger i vila fram till puberteten. Infektioner under graviditet, oavsett om det är från en parasit i kattens avföring som smittar oss när vi tömmer kattlådan eller en influensa orsakad av virus, leder till en förhöjd risk för en utveckling mot impulsivt beteende, schizofreni eller autismspektrumtillstånd hos barnet. 

Alla kan drabbas, som det verkar. Och det är här det börjar bli obehagligt, för nu är det inte längre bara schizofreni som beskrivs, utan autism och impulsivt beteende. Vad är det man vill säga? Vilken människosyn ger författaren uttryck för? Hur blir detta användbar kunskap? Ser en överhängande risk här för att vetenskapen och läkarnas kunskaper ökar snarare än minskar känslan av välbefinnande i samhället. Detta kan jag inte riktigt släppa. Hur gick det till när impulsivt beteende smög in i resonemanget?

Och för att komplicera förhållandena ytterligare: även brist på stimulans av immunsystemet, orsakad av västvärldens överdrivna hygien och för lite kontakt med djur och natur, är förknippad med förhöjd risk för allergier och störd bakterieflora i tarmen. Vår glutenrika kost leder till magtarmproblem hos känsliga individer. En inflammerad tarmslemhinna ökar i sin tur genomsläppligheten för ämnen som kan aktivera immunsystemet. Ungefär vart fjärde barn med autismspektrumtillstånd har en tarmvägg med ökad genomsläpplighet och vid både schizofreni och autismspektrumtillstånd är nivåerna av antikroppar mot gluten förhöjda. Det finns rapporter om att vissa dieter kan minska symtom hos barn med autismspektrumtillstånd men hitintills är det endast vid adhd som dietbehandling bevisligen är effektiv. 

Det finns rapporter om att ändrad kost kan leda till positiva effekter, utmärkt. Och som det verkar kan dessa råd leda till ett bättre liv för allt fler. Bra så, men varför denna sammanblandning av sjukdomar och andra symptom? Läkare borde tänka mer på hur de uttrycker sig, för de har allmänhetens öron och makten lyssnar på dem. Här är man ute på tunn is. Hälsa och sjukdom samt vad som är normalt och onormalt är inga enkla frågor och de är allt för viktiga för att överlåtas till en grupp utövare av vetenskap som visar liten förståelse för sina medmänniskor. Livet är komplicerat som det är och inte ens med läkarvetenskapens ögon är den klart vad som är vad och vad som beror på vad.

Det finns alltså skäl att tro att den ökade förekomsten av autismspektrumtillstånd och adhd inte enbart beror på ökad benägenhet att ställa dessa diagnoser. Troligen samverkar en rad miljöfaktorer och en del är lättare åtgärdade än andra. Utifrån djurstudier vet man att D-vitaminbrist skadar fosterhjärnan. Trots detta faktum utfärdas inga adekvata riktlinjer om D-vitamintillskott till gravida kvinnor i Sverige, inte ens till högriskgrupperna. Priset kan vara en förhöjd risk för ohälsa hos barnet. 

I dag vet vi att hjärna och immunsystem samverkar och att en genetisk sårbarhet parad med kända och okända miljöfaktorer påverkar vårt immunsystem. Framtiden får utvisa om vi kan parera riskerna och om vi alla – inte bara de välbärgade och välutbildade – går mot att bli ett psykiskt friskare och lyckligare folk.

Vad har vi lärt oss? Jo, att bättre kost och vitamintillskott till utsatta grupper kan leda till ökad hälsa och bättre välbefinnande för många. Det är bra och viktig kunskap. Läkarvetenskapen behövs och gör stor nytta i samhället, ingen tvekan om det. Men vi har här också lärt oss att adhd av företrädare för sjukvården klumpas ihop med allvarliga psykiska sjudomar. Vi har lärt oss att det som är avvikande är onormalt och att det bör behandlas, för ett gott liv kan bara levas av dem som uppfyller normen. Genom att lufta sådana värderingar naggas bilden av läkarvetenskapen i kanten. Det kan ses som ett allvarligt första tecken på något som kan utveckla sig till något som få vill ställa upp på. Detta behöver uppmärksammas, om vi vill bygga ett samhälle där så många som möjligt kan bli lyckliga och leva ett gott liv.

Adhd är ingen sjukdom! Adhd är en samling egenskaper som kan tillföra samhället massor, om man bara ser på tillståndet på det sättet, med fokus på funktion istället för med fokus på egenskapernas relation till det som för tillfället anses normalt.